Viêm cơ tim - PGS. TS. Vũ Minh Phúc

• 1. VIÊM CƠ TIM PGS. TS. Vũ Minh Phúc
• 2. MỤC TIÊU HỌC TẬP Xác định được những nguyên nhân gây viêm cơ tim Xác định được sinh bệnh học của viêm cơ tim do siêu vi Xác định được những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng Xác định được biến chứng và diễn tiến tự nhiên của bệnh Xác định được các biện pháp điều trị
• 3. NỘI DUNG Định nghĩa Tần suất Nguyên nhân Sinh bệnh học Triệu chứng Biến chứng và diễn tiến tự nhiên Xử trí
• 4. 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm cơ tim là một tiến trình thâm nhiễm tế bào viêm ở cơ tim, kèm theo hoại tử và/hoặc thoái hóa tế bào cơ tim lân cận, không giống những tổn thương dạng thiếu máu trong bệnh lý mạch vành
• 5. 2. TẦN SUẤT Không chính xác 4-5% trên autopsy những người trẻ chết vì tai nạn 16-21% trên autopsy trẻ em đột tử 3-63% trên những người lớn bệnh cơ tim dãn nở mà không tìm thấy nguyên do 9%, nếu dựa trên tiêu chuẩn Dallas về giải phẫu bệnh
• 6. 3. NGUYÊN NHÂN Viêm cơ tim do siêu vi Adenovirus (đặc biệt serotype 2 và 5) Enterovirus (coxsackie viruses A và B, echovirus, poliovirus) Parovirus B19 Influenza virus Cytomegalovirus Herpes simplex virus Hepatitis C Rubella Thủy đậu Quai bị Ebstein Barr virus HIV Respiratory syncytial virus Arbovirus
• 7. 3. NGUYÊN NHÂN Viêm cơ tim do nhiễm trùng khác Vi trùng thường Ký sinh trùng (bệnh Chagas do nhiễm Trypanosoma cruzi, các loại sán dãi, amib) Nấm Rickettsia Protozoa Viêm cơ tim do bệnh lý miễn dịch Thấp tim Lupus đỏ Bệnh Kawasaki Viêm khớp dạng thấp Bệnh mô liên kết hỗn hợp Xơ cứng bì Viêm đại tràng
• 8. 3. NGUYÊN NHÂN Viêm cơ tim do nhiễm độc Thuốc:   Acetazolamide, Amphotericin B, Cyclophosphamide, Indomethacin, Isoniazid, Methyldopa, Neomercazole, Phenytoin, Penicillin, Phenylbutazone, Sulfonamides, Tetracycline, thuốc điều trị ung thư Độc tố : bạch hầu, bò cạp Sarcoidosis Viêm cơ tim không tìm thấy nguyên nhân
• 9. 4. SINH BỆNH HỌC Đại thể Cơ tim xanh, mềm, nhão, có những vùng hóa sẹo Vi thể: có những đốm thâm nhiễm Giai đoạn cấp: tương bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu ái toan Giai đoạn muộn: tế bào khổng lồ
• 10. Mô kẽ cơ tim thâm nhiễm lymphocyte trong viêm cơ tim do siêu vi
• 11. NSV hướng tim Kháng thế trung hòa từ B cells  viremia,  kháng nguyên thanh lọc nhanh virus Sản xuất kháng thể chậm  tái sinh virus Hồi phục hoàn toàn Hoại tử nặng, diễn tiến tối cấp Chết Myolemma, sarcolemma của cơ tim tiếp xúc với genome của siêu vi Thay đổi kháng nguyên bề mặt Đại thực bào và monocytes nhận diện Thâm nhiễm Natural Killer cells  MHC I (HLA-B27)  CD8- cytotoxic T cells  MHC II (HLA-DR4)  CD4- helper T cells  CD8-supressor T cells Th1 Th2 IL 2 , INF  , TNF-  B cells  IL 4,5  tự kháng thể kháng tim (AMLAs, ASLAs) Hoại tử cơ tim Thâm nhiễm lymphocytes
• 12. 5. TRIỆU CHỨNG Bệnh sử Triệu chứng của bệnh nguyên (NSV, nhiễm trùng, nhiễm độc, …) chỉ gặp ở trẻ lớn Triệu chứng của suy tim: khởi phát đột ngột, chán ăn, bỏ bú, ói, quấy khóc, vả mồ hôi, lơ mơ, tiểu ít Khám thực thể : triệu chứng của suy tim Mạch nhanh, nhẹ; HA thấp; thở nhanh Tím (hiếm gặp) Tim to, tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh, gallop T3, có thể RL nhịp tim (trẻ lớn), ATTThu Phổi có rales ẩm 2 bện Gan to
• 13. 5. TRIỆU CHỨNG Điện tâm đồ Điện thế thấp Thay đổi ST-T PR, QT dài RL phát xung: ngoại tâm thu (nhĩ, thất), nhịp nhanh (trên thất, thất) RL dẫn truyền: Block xoang nhĩ, block nhĩ-thất, block nhánh X quang ngực: bóng tim to, phổi ứ huyết Siêu âm tim Dãn các buồng tim, đôi khi cơ tim dầy nhẹ Suy chức năng thất trái Huyết khối trong thành thất trái
• 14. 5. TRIỆU CHỨNG Xét nghiệm máu Troponin I, T, CK, CK-MB, SGOT-SGPT (tăng cao nhất vào ngày 2, giảm sau 1 tuần) Khí máu : toan máu trong suy tim nặng, sốc tim Các xét nghiệm xác định bệnh nguyên: phân lập SV, cấy máu, huyết thanh chẩn đoán SV, …. Chụp đồng vị phóng xạ tim (gallium-67, technetium-99m pyrophosphate) : nhận diện cơ tim bị viêm và hoại tử Sinh thiết cơ tim 3-6 tuần sau khởi bệnh, có thể lặp lại sau 2 tuần Lấy 4-6 mẫu / lần sinh thiết Làm mô học, phân lập SV, sinh học phân tử (PCR)
• 15. 6. DIỄN TIẾN Tử vong cao ở trẻ SS viêm cơ tim cấp do SV, 75% Viêm cơ tim nhẹ sẽ hồi phục hoàn toàn Có thể diễn tiến theo những hướng sau: Viêm cơ tim bán cấp Viêm cơ tim mãn tính với tim to kéo dài (  suy tim), dầy thất trái hoặc 2 thất trên ECG. Bệnh cơ tim dãn nở
• 16. 7. XỬ TRÍ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế gắng sức trong giai đoạn cấp Điều trị suy tim Thở oxy, nằm đầu cao, ăn lạt Lợi tiểu mạnh và nhanh Digoxin dùng liều duy trì Vận mạch (dobutamine, dopamine) khi sốc tim Thuốc ức chế men chuyển Điều trị loạn nhịp tim Gamma globulin TTM 2g/kg/24 giờ Điều trị đặc biệt tùy nguyên nhân
• 17.